Етіологія Гепатит


Захворювання печінки.

1. Критерії хвороб печінки.

Безумовно, що між окремими хімічними процесами, що відбуваються в печінці, існує як синергізм так і антогонізм. Тому для клініки дуже важливо знати не лише функції та будову печінки, а й те, що розлад функцій печінки в одному напрямку необов’язково повино супроводжуватися розладом функцій в іншому напрямку. Наприклад, при зменшені запасів глікогену в печінцв знижується рівень утворення сечовини. Підвищення рівня амінокислот знижує межі асиміляції цукру. Так, посилена робота по асиміляції глікогену не співпадає за часом з посиленням продукування та виділення жовчі, тобто симпатичний нерв гальмує виділення жовчі, а разом з тим стимулює утворення глікогену.

Як і будьякий органпечінка має складну будову, це пояснюється й тим, що вона одночасно є як ендокриною так і екзокринною залозою, характерна для неї і складність функцій, яка пов’язана з внутрішньою будовою органу. Дуже важливо знати всі функції та будову печінки, тому що лише ці знання допоможуть точно дослідити патологічні зміни, що відбуваються в печінці.

В печінці виникають запальні та дистрофічні процеси, можуть розвиватися і пухлини. Патологічні зміни розвиваються в самій паренхімі, жочовивідних шляхах та в жовчному міхурі. Запальні процеси в свою чергу можуть мати гострий та хронічний характер.

При описі тієї чи іншої хвороби приймають до уваги такі критерії як: етіологія, патологічна анатомія та функціональний патофізіологічний критерій. Щодо гепатитів, то гепатит hepatitis це запалення печінки, що виражається поєднанням дистрофічних змін паренхіми та інфільтративних процесів в стромі. При домінуванні перших говорять про паренхіматозний, при домінуванні другихпро інтерстиціальний гепатити.

Етіологія гепатиту різноманітна, а патогенез складний. В більшості випадків гепатит виникає вторино, супроводжуючи різні хвороби, таким чином ускладнює іх хід, а я к самостійне захворювання спостерігається при хворобі Боткіна вірусний гепатит, лептоспірозі. Патологічна анатомія гепатиту зводиться до розвитку в печінкових клітинах дистрофічних змін, навіть до некрозу, та появі в стромі мілкоклітинних інфільтратів. Перекапілярні простори звичайно розширені, відмічається проліферація купферових клітин. За характером ексудата розрізняють серозний гнойний гепатити. Останій може прийняти характер гнійникапоодинокого чи багаточисельного. При домінуванні дистрофічних змін над інтерстиціальними можуть виникати зосередження некрозу в печінці, що спочатку захоплюють центри часток, а потім всю чи декілька часток. При домінувані інтерстиціальнихзмін виникає картина хронічного гепатиту. Результат гепатиту залежить від ступення зараження тканини печінки та розповсюдження процесу. В легких випадках можливе повне відновлення структури печінки. Деструктивні зміни залишають після себе рубці, в деяких випадках гепатит приймає тривалий, хронічний хід з розвитком склероза та цироза печінки.

2. Токсична дистрофія.

Токсична дистрофія печінкизвичайно гостре захворювання з переважаючим ураженням печінки дистрофічного характеру, що суправоджується появою в ній обширних ділянок некрозу, захоплюючих іноді майже всю печінку.

Етіологія та патогенез токсичної дистрофії різноманітнї. Захворювання може виникнути в результаті перенесеного вірусного гепатиту, при різних отруєнях грибами, фосфором, геліотропом та інше, при аутоінтоксикаціях токсікоз вагітності, тіреотоксикоз, при захворюваннях кишечника. Токсични початок здійснює патогенний вплив безпосередньо на печінкову тканину та викликає важкі дистрофічні і некротичні зміни. Деяку роль відіграє алергічний фактор. Патологічна анатомія токсичної дистрофії складається з важких дистрофічних змін паренхіми. В перші 34 дні хвороби збільшується печінка, вона стає дряхлою, капсулазморщуватою. Із клітин зникає глікоген, з’являються великі ділянки некрозу, головним чином в центрі частки, потім зона некрозу займає всю частку і навіть групи їх. Цей період наростаючих дистрофічних та некробіотичних змін продовжується 1012 днів і носить назву періода жовтої дистрофії.

Після 12го дня хвороби і пізніше некротична тканина печінки розпадається, розсмоктується, а цей процес починається саме з центру часток і поступово розповсюджується до перефирії. Капілярив такій тканині, що загубила свою пружність, сильно розширюється, переповнюється кров’ю, що виходить іноді і за межі капілярного русла. Клітини печінки зберегіються тільки по перефирії частки у вигляді вузенької смужки. Макроскопічно печінка до 1517 дня хвороби стає яскравою, а потім внаслідок переповнення капілярів кров’ючервоною та маленькою. Цей період називається перідом червоної дистрофії.

Після 1720го дня хвороби, якщо хворий переносить гострий період, в печінці починаються процеси регенерації. Вони характеризуються проліферацією збережених печінкових клітин і епітелія жовчних протоків, розростанням сполучної тканини. В легких випадках хвороби відбувається відновлення структури печінки, а в важкихпроліферуючі печінкові клітини не утворюють нормальних часток, формують епітеліальні тяжі та скупчення печінкових клітин, які оточуються проміжками сполучної тканини. В ділянках новоутвореної печінкової тканини знову можуть виникнути дистрофічні та некробіотичні, а також склеротичні зміни. В таких умовах тканина повністю перебудовується, розрощується в вигляді вузлів різних розмірів, що дає змогу говорити про постнекроний цироз печінки. Таким чином, токсична дистрофія може бути як з гострим так і з хронічним протіканням.

Зміни в органах при токсичній дистрофії виникають в зв’язку з інтоксикацією продуктами розпаду печінки, порушенням зсідання крові, виникненям крововиливів в різних органах. Результат хвороби в більшості випадків несприятливий і закінчується смертю хворих від печінкової недостатності, яка нерідко поєднується з недостатністю нирок.

Цироз печінки.

Цироз печінкихроннічне захворювання, при якому спостерігається поєднання слідуючих п’яти процесів: дистрофія печінкових клітин, іх регенерація, дифузне зростання сполучної тканини склероз, пербудова структури органу, деформація печінки в зв’язку з розвитком склеротичних процесів. Назва хвороби походить від грецького слова kirros, що значить рудий.

Етіологія цирозу різноманітна, тому розуміння цироз печінки є в деякій мірі збиральним. Так, існує група інфекційних цирозів, особливо часто вони виникають після вірусної інфекції, що викликає хворобу Боткіна. Крім того, цироз може виникнути при недостатності білків та головним чином ліпотропних факторів, такий цироз називають аліментарним та обмінним. Більшу роль в виникнені цирозу грає алкоголізм. Порушення жирового та білкового обміну, обміну міді, тиретоксикоз. Такі цирози мають назву метаболічні. Існує рядгепатотропних речовин, які пошкоджують печіеку і призводять до розвитку токсичних цирозів. До таких речовин відносяться чотирихлористий вуглевод, тринітротолуол. До розвитку сполучноі тканини в печінці та її деформації можуть привести застійні явища, що виникають при декомпенсованому пороці серця, а також порушені обміну заліза, яке позначають як гемахроматоз. Таким чином по етіології всі цирози печінки поділяються на інфекційні, паразитні, запальні, метаболічні аліментарний, аліпотропний, алкогольний, токсичні, серцеві, біліарні, пігментні. Але цирози слід розглядати як хворобу, що стала заключним та незворотним етапом різних дистрофічних та запальних процесів. Тому всі цирози печінки є вторинними.

Патогенез цирозу печінки розглядається в тісному зв’язку з етіологією, так як механізм розвитку хвороби в значній мірі визначається іі причиною. Однією з найважливіжих причин розвитку хвороби є дистрофічні зміни навіть до появималих та велики ділянок неврозу., але в інших випадках ведучою ланкою може слугувати жирова дистрофія. Дистрофічні, некротичні, регенеративні та запальні процеси в печінці при цирозі призводять до порушень функції гепатоцитів. Сповільнюється синтез білка, деяких ферментів, протромбіну. Різко тзнижується антитоксична функція печінки, в крові з’являються в надлишку судиннорозширюючі речовини, що призводить до розвитку на обличчі та тілі так званих судинних зірочок. В тяжких випадках виникає тяжка інтоксикація. Є дані про те, що при розпаді печінки виникають аутоантигени та протипечінкові аутоантитіла, що сприяють прогресуванню цирозу. При цирозі печінки аутоантитіла з’являються не тільки до клітин печінки а і до клітин крові.

Патологічна анатомія складається із поєднання процесів дистрофії регенерації, розвитку сполучної тканини перебудови та деформації. Дистрофія печінковових клітин характеризується ожирінням цитоплазми. Такі ожирілі клітини іноді зливаються і утворюють жирові кісти. Клітини при цьому гинуть і заміщуються сполучною тканиною. Іноді наступає некроз гепатоцитів, головним чином в центрі часток.

Регенерація виникає відразу після загибелі клітини. З’являються нові клітини, кількість яких єбільшується. Ці клітини скупчуються у вигляді маленьких вузликіваденом. В процесі регенерації виникає новоутворена частка, замість загиблої. Але судини в ній розташовані неправильно, центральна вена проходить в ній по краю частки, чи відсутня зовсім. Таку частку називають несправжньою. Розвиток сполучної тканини при цирозі носить дифузний характер і відбувається як всередині частки, так і за її межами. Звичайно регенеруючі гепатоцити, утворюючи одноматозні вузли, розташовуються в проміжках сполучної тканини, поступово відтісняють її і оточуються нею. Ця новоутворена сполучна тканина багата на молоді та більш зрілі клітини сполучної тканинини. Але не всякий розвиток сполучної тканини означає цироз, в печінці спостерігається розростання сполучної тканини реактивного характеру після гострого гепатиту, навколо паразитів, на місці туберкульозних бугрів. Але ці фібрози не супроводжуються ні регенерацією ні перебудовою печінкової тканини. Тому в цьому випадку говорять не про цироз, а про фіброз чи склероз печінки.

Перебудова структури печінки відноситься до всіх складових елементів печінки: розташування клітин в частках, структури часток, судинної сітки печінки, сполучнотканинної основи. Регенеруючі клітини мають неправильне біологічне розташування, в печінці утворюються вузли регенерати, які здавлюють вени. При формуванні вузлівгенераторів виникають анастомози між гілками ворітної та печінкової вен. Внаслідок цього, кров, що йде із кишечника по ворітній вені, проходить печіеку, мимо її паренхіми та не проходить дезинтоксикацію, а також наче виключає циротичну печінку із обмінних функцій, що сильно відображається на загальному стані людини. Деформація печінкипостійний супутник перебудови паренхіми органу. Виникаючі вузлирегенератори виступають на поверхні печінки, придаючи їй зернистий та бугристий вигляд. Утворення між вузлами втяжіння пов’язані зі зморщуванням розростаючої сполучної тканини по мірі дозрівання.

Взагалі виділяють три основні форми цирозу: постнекротичний, портальний, біліарний, але є і більш поширена класифікація Додаток 7.

Постнекротичний цироз печінки Додаток 8 виникає частіше після вірусного гепатиту, від дії деяких гепатоксичних отрут. Процес починається з появи в печінці великих ділянок некрозу. Потім відбувається спад строми, яка перетворюється в рубці. В збереженій паренхімі починаються процеси регенерації, утворення вузліврегенератів, виникає деформація печінки. Макроскопічно при постнеекротичному цирозі печінка зменшена в розмірах, сильно деформована, з регенераторними вузлами розміром до 3 см. в діаметрі. Між вузлами розташовуються поля коллабінованої строми печінки. Мікроскопічно в ній видно жовчні пртоки, артеріальні та венозні судини, що входили до розвитку некрозу в склад тріад.

Портальний цироз печінки Додаток 9 найбільш частіша форма цирозу. Він виникає на грунті білкової недостатності. При порушенях пігментного обміну гемохроматоз, обміну міді, вживані алкоголю, після перенесеня вірусного гепатиту. При портальному цирозі різні патогенні фактори запалення, жирова дистрофія призводять до утворення фіброзних тяжів чи септ, що розповсюджуються по ходу портальних трактів, навколо та всередині часток. Фрагменти, що залишилися, регенерують, утворюються вузлирегенерати, але невеликих розмірів. Мікроскопічно печінка зменшена, то збільшена в розмірах. На розрізі поверхня печінки має жовтобуре, іноді зеленувате забарвлення, складається із маси мілких вузлів, розділених один від одного проміжками сполучної тканини. Утворення фіброзних проміжків септ при портальному цирозі проходить як в зовнішніх частинах часток, так і в центрі. Сполучнотканинні перетинки порушують структуру частки, а утворенні вузлирегенерати призводять до структурної та судинної перебудови з розвитком портальної гіпертонії.

Біліарний цироз печінки розвивається як при внутрішньо печінкових так і при зовнішньопечінкових жовчних стазах. Вони виникають на грунті тривалого запалення, наявності каменів, рлозвитку пухлин з ростом в просвіт протоків. При біліарному цирозі проходить застій жовчі, що веде до розширення жовчних протоків. При цьому печінка збільшена в розмірах, поверхня гладенька, темнозелена на розрізі, що зумовлено закупоркою зовньопечінкових жовчних шляхів.

Окрім трьх основних форм цирозу зустрічаються і змішані. При тривалому та прогресуючому протіканні всіх різновидів цирозу та розвитку в організмі процесів компенсації печінка зменшується в розмірах різко деформується, стає бугристою. Печінка приймає вигляд, описаний більш 180 років тому назад Laenneck під назвою атрофічного та лаєннеківського цирозу печінки. Довгий час вважали, що результат цирозу несприятливий і одужання може наступати тільки в початковій стадії, коли перебудова печінки і всіх її структурних складових не зайшла дуже далеко. Але досліди по експерементальному відновленню печінки показали, що при знищенні причини, що викликала цироз, може призупинитися розвиток сполучної тканини, а регенераторний процес з боку печінкових клітин призводитбь до відновлення нормальної структури печінки. Таким чином морфологічні зміни в печіеці не лише стабілізуються, а й можуть придбати зворотній розвиток.

4. Пухлини печінки.

В останні роки кількість захворювань, що є саме пухлинами різних органів, різко збільшилася. Це пов’язане зі складною екологічною ситуацією не тільки в Україні, а і в цілому світі. Тому, нажаль, пухлини вже не є такою рідксною хворобою для лікарів як років 3040 тому назад. Взагалі для розвитку, наприклад, первинного раку печінки Додаток 10 велику роль грає патологічний стан печінки, що пердував до хвороби. Ця хвороба частіше зустрічається при цирозі печінки. Первинний рак епітеліома має три варінта в своїй формі:

у вигляді масивної пухлини;

у вигляді вузлів;

у вигляді дифузної ракової інфільтрації.

При масивній формі печінка різко збільшена, звичайної конфігурації, на розрізі видно об’ємну білувату масу круглих контурів, займаюча іноді більшу частину печінкової частки. Ця гомогенна маса в центрі іноді розм’якшується і дає молочний сік. При вузлуватій формі печінка пронизана пухлинами в самих різних відділках. Печінка збільшена, бугриста, вузли величиною з кедровий горіх і більше, білуватого кольору. На відміну від масивної пухлини, що знаходиться в середині, вузли розташовуються також часто і поблизу поверхні печінки. При дифузній формі загальний вигляд ззовні нагадує картину цирозу: на розрізі видно ділянки залозистої тканини жовтобілого кольору, що пронизують весь орган.

Але крім первинного раку в печінці може існувати і вторинний рак Додаток 11. Він утворюється із первинного інших органів шлунку, стравоходу, кишок, підшлункової залози, яєчників. Розповсюдження на печінку можливо двома шляхами: шляхом безпосереднього переходу та шляхом метастазів.

5. Хвороба Боткіна.

Тепер розглянемо саме розповсюджене з усіх печінкових хворобхворобу Боткіна. Час від часу це захворювання зустрічається настільки часто, що говорять про його епідемічний характер, хоча вона є віросною. Доброякісна форма має два періоди: переджовтушний та жовтушний.

Початок хвороби характеризується наявністю лихоманки, але вона короткочасна. Спостерігається порушення самопочуття більшість відчуває слабкість, біль в м’язах та суглобах. Нерідко хвороба починається з болей в горлі, тому часто до появи жовтухи її діагнозують, як типовий грип. Далі втрачається апетит, з’являється нудота, шлунковокишкові порушення. Переджовтушний період досягає 56 днів. На межі між преджовтушним та жовтушним періодами нерідко спостерігаються больові відчуття зі сторони печінки, звичайно вони є слабкими та тривалими.

Жовтушний період: жовтуха є не тільки найбільш яскравим симптомом хвороби, але й найбільш постійним та важливим з діагностичної та патогенетичної точки зору. Безжовтушні форми зустрічаються тільки в самих легких випадках. Еволюцію жовтухи можна розбити на три періоди: висхідний, пік, низхідний. У висхідний перід сеча приймає темний колір, як темне пивно, в ній легко знайти велику кількість жовчних пігментів та уробіліна. Пізніше уробілінарія різко слабшає, але повністю не зникаєпік хвороби. Як тільки кількість уробіліна в кишечнику при зменшені жовтухи починає збільшуватися, посилюється і уробілінарія, досягаючи великого ступення. Потім поступово зменшується. Як правило, при хворобі Боткіна спостерігається збільшення печінки. ЇЇ звичайно вдається прощупати вже з перших днів хвороби. Ступінь збільшення печінки різна: край виступає із під реберної дуги то на 12, то на 34 поперечних пальця. Печінка не особливо щільна, гладенька, дещо чуттєва, але лише в перший час. Збільшення печінки пов’язано з підвищенням кровонаповнення органу, інфільтрацією його різними елементами білками, клітинами.

Ще одним симптомом хвороби Боткіна є порушення метаболічних функцій. Ці порушення перш за все відносяться до вуглеводного обміну. Порушується не тільки функція печінки по асиміляції моносахаридів, але й переробка деяких проміжних продуктів обміну молочної та піровиноградної кислоти. В галузі білковоазотистого обміну найбільш очевидним порушенням при хворобі є збільшення вмісту амінокислот та поліпептидів в крові та сечі. Зсідання крові в деякій мірі має тенденцію до невеликого сповільнення, що пов’язано зі зменшенням вмісту протромбіну в крові.

Перехід хвороби в стадію одужання характеризується зворотнім розвитком всіх симптомів хвороби. Одним з критеріїв покрашення є відновлення апетиту, потім печінка зменшується в розмірах і набуває своїх попередніх розмірів. Але іноді можуть виникати рецидиви, що супроводжуються біллю в області печінки. Рецидиви жовтухи, що іноді доповнюють гострий гепатит, можуть переходити в хронічну форму. Чим тяжче проходить хвороба Боткіна, тим більша небезпека переходу в хронічну форму. Для лікування пацієнти повинні бути ізольованими від інших людей, тому що хвороба пердається фекальнооральним шляхом, хворих направляють до інфекційного відділення лікарні, де ім надається відловідна допомога.

6. Поширення хвороб печінки.

Згідно даних ЦМЛ Олександрійського райогну Додаток 1215 ми можемо спостерігати розповсюдження хвороб печінки на території вказаного району. Проаналізувавши їх, видно, що зі 100 тис. населенняв 1997 р. на вірусний гепатит хворіло 216 чол. Ці цифри зменшуються до 1999 р 80 чол. на 100 тис., потім знову починають зростати і вже в 2001 р. піднімаються до відмітки 134 чол. Не найкраща ситуація і серед хронічних гепатитів, хоча досягає дещо менших цифр в порівняні з вірусними. Так в 1997 р. на хронічний гепатит хворіло лише 66 осіб з 100 тис. населення, ці числа починають зростати до 2000 р. 94 особи. Найменша кількість захворювань, що характерні для населення виявилась для цирозу печінки, що на протязі 5 років знаходяться майже на одній відмітці.

Отже, з відповідних графіків ми можемо спостерігати спад чи піднесення відповідних захворювань.